Каталог товаров
Андреас Крокидис,
эндодонтист, клиническим инструктором по эндодонтии в Афинском университете,
член Европейского общества эндодонтии (ESE),
основатель и руководитель Греческой академии клинической стоматологии (Греция).
Для клинициста повторная эндодонтическая ревизия консервативным методом представляет собой непростую задачу, так как необходимо устранить последствия неудачного лечения и при этом мак-симально сохранить исходную анатомию корневого канала. Всегда есть вариант выбрать хирургиче-ский метод лечения или удаление зуба, решение зависит от состояния зуба, а также возможностей и навыков лечащего врача. Для предсказуемого и успешного результата важно выбирать правильные инструменты и обтурационные материалы. В данном клиническом случае описывается проведение повторного эндодонтическое лечения за один прием с применением анатомических инструментов и биокерамического силера.
Метод консервативного лечения корневых каналов подробно описан в литературе, отмечены высокие показатели успешности и большой процент положи-тельных исходов.1-3 Тем не менее, время от времени эндодонтическое лечение про-ходит неудачно, это выражается либо в появлении таких клинических симптомов как боль, отек и потеря функциональности зуба, либо в рентгенографических симптомах, либо в появлении/рецидиве пери-апикального поражения пролеченного зуба.4 В большинстве случаев клинические симптомы сопровождаются рентгенографическими. Чаще всего причиной неудачного лечения становится внутриканальная бактериальная инфекция. Зачастую в таких ситуациях тщательной очистке, дезинфекции и обтурации канала препятствует сложная анатомия. Реже причиной несостоятельного лечения становится истинная киста, вертикальный перелом корня зуба или внекорневая инфекция.15
При несостоятельности первичного эндодонтического лечения необходимо повторное вмешательство. В зависимости от состояния поврежденного зуба, опыта врача и решения пациента, выбор клинициста может варьироваться от консервативного до хирургического метода вмешательства или удаления зуба.6
Решение пациента всегда опирается на рекомендации лечащего врача, а компетенция клинициста зависит от ряда факто-ров, таких как клинический опыт, инструментарий, степень интереса к эндодонтии и прочим дисциплинам, например к имплантологии и ортопедии. Клиническое состояние зуба после неудачного эндодонтического лечения – единственный абсолютный ориентир для принятия решения о ревизии. При этом к самым весомым аргументам относится наличие или отсутствие ятрогенных осложнений, таких как перфорация корня или обломок инструмента в канале, обширное апикальное поражение и наличие или отсутствие внутриканальных штифтов. И, наконец, для принятия решения фундаментально важно оценить возможность восстановления зуба после эндодонтического лечения и исключить вертикальный перелом корня, который приведет к удалению зуба.6
При выборе консервативного метода повторного лечения клиницист должен учитывать ряд параметров, чтобы исключить повторную неудачу. Полость доступа необходимо формировать таким образом, чтобы обеспечить локализацию устьев всех каналов, так как зачастую в случаях несостоятельного эндодонтического лечения часть анатомических структур оставалась необработанной. При наличии цемента в канале у клинициста должна быть возможность извлечь его безопасно, с максимальным сохранением дентина корня. После формирования доступа и раскрытия устьев необходимо очистить каналы от старого пломбировочного мате-риала, тщательно их продезинфицировать и трехмерно обтурировать.
Хемомеханическая обработка канала после неудачного эндодонтического лечения всегда представляет сложную задачу, поскольку необходимо удалить бактерии и извлечь инфицированный обтурационный материал по всей длине канала. Вращающиеся никель-титановые инструменты недостаточно эффективно справляются с этим, так как зачастую оставляют необработанными неровные участки и внутренние изгибы канала. Именно поэтому рекомендовано всегда использовать дополнительные средства очистки канала, такие как ультразвук.
За последние годы на рынке появились эндодонтические инструменты с уникальным дизайном. Изготовленные из специального сплава, тонкие, змеевидной формы, они лучше, чем традиционные круглые файлы, следуют внутренней анатомии корневого канала. Благодаря уникальным характеристикам, инструмент XP-Endo Shaper (FKG Dentaire, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария) обеспечивает более эффективное прохождение канала с соблюдением анатомии. При проведении повторного лечения инструмент XP-Endo Shaper обвивается вокруг обтурационного материала и извлекает его спиральными движениями, очищая пространство канала.7
Несмотря на то, что инструмент XP-Endo Shaper чрезвычайно эффективно формирует и очищает корневые каналы, необходима еще более тщательная обработка. Поэтому компания-производитель рекомендует после препарирования XP-Endo Shaper обрабатывать канал инструментом XP-Endo Finisher. Данный файл применяется со скоростью вращения 1000 об/мин и торком 1 Н·см, он не формирует канал, а очищает уже сформированное пространство. Исследования показывают, что XP-Endo Finisher значительно снижает бактериальную нагрузку и эффективнее ультразвуковой активации. Инструмент XP-Endo Finisher R создан для повторного эндодонтического лечения, его дизайн повторяет XP-Endo Finisher, но диаметр 30.00) больше по сравнению с классической версией инструмента (25.00).8,9
В данном отчете о клиническом случае представлен эффективный протокол эндодонтической ревизии, комбинирующий применение упомянутых выше анатомических файлов и обтурацию биокерамическим силером.
Рис. 1. Рентге-нограммы: (a) – до ревизии; (b) - после ревизии; (c) – контрольный осмотр
Рис. 2. Стратегия извлечения старого пломбировочного материала
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациент 45 лет был направлен на эндодонтическую ревизию по причине отека и пульсирующей боли в третьем квадранте. Клиническое и рентгенологическое обследование выявило обширное воспаление мезиально и дистально от апекса зуба 36 (рис. 1) ранее проходившего эндодонтическое лечение. Обтурационный материал в дистальном корне выведен периапикально. У обоих корней обнаружены признаки резорбции. Осложняющим фактором в данной клинической ситуации было то, что пациент – моряк и через два дня должен отправляться в длительный рейс, соответственно, лечение необходимо провести за один клинический прием. Пациента проинформировали о сложности лечения и получили информированное согласие на проведение консервативной ревизии. Стратегия проведения вмешательства описана на рис. 2.
Рис. 3. Полость доступа с инфицированным обтурационным материалом
Рис. 4a–b. Извлеченная с помощью XP-endo Shaper гуттаперча
После проведения анестезии и изоляции рабочего поля, доступ к корневым каналам сформировали длинным круглым алмазным бором. Ввиду отсутствия времени на замену цельнокерамической коронки на зубе, приняли решение сохранить изначальную реставрацию. Через сохраненную коронку максимально тщательно убрали кариозный дентин с дистальной стороны.
Форма полости доступа требовала тщательно выбора, так как с одной стороны, доступ должен быть достаточным для локализации всех каналов и очистки пораженных кариесом тканей под коронкой, а с другой стороны, коронка должна остаться достаточно стабильной для сохранения функциональности после лечения (рис. 3).
После локализации всех устьев первые три миллиметра раскрыли машинным инструментом DR1 маленького диаметра (FKG Dentaire) со скоростью вращения 2500 об/мин. После первичного прохождения для извлечения старого обтурационного материала использовали XP-Endo Shaper со скоростью вращения 2500 об/мин. При работе в дистальном корне также необходимо было извлечь выведенный за апекс обтурационный материал. Для извлечения большей части обтурационного материала, включая выведенный за апекс, достаточно двух движений XP-Endo Shaper (рис. 4a).
Далее с помощью файла № 15 и апекслокатора (Morita Root ZX mini) определили рабочую длину. Для формирования и дальнейшей дезинфекции каналов также применяли XP-Endo Shaper. В каждом канале выполнили как минимум 15 длинных движений от рабочей длины до коронковой трети со скоростью вращения 1000 об/мин.
При хемомеханической обработке для ирригации использовали 15 мл 5,25 % раствора NaOCl и иглу Irriflex (Produis Dentaire).
На следующим этапе для лучшей дезинфекции в очищенном пространстве канала активировали ирригационный раствор. Для активации использовали инструмент XP-Endo Finisher R со скоростью вращения 1000 об/мин и торком 1 Н·см, 30 с с 5,25 % раствором NaOCl 5,25 % и 30 с с 17 % раствором EDTA, который перед этим 2 мин находился в канале. Далее каналы на 3 мин заполнили 5,25 % раствором NaOCl, после чего промыли их дистиллированной водой, готовя к обтурации. После этого просушили бумажными штифтами и опре-делили конусность. В мезиальные каналы легко вошли штифты 35.04, подтверждая эффект заклинивания (tug back).
Поскольку у дистального корня диаметр больше (ISO 70) и присутствуют признаки апикальной резорбции, приняли решение сформировать заглушку из биокерамической пасты.
После просушки в мезиальные каналы с помощью комплектной прозрачной насадки ввели биокерамический силер, затем гуттаперчевые штифты, которые обрезали на уровне устья (рис. 5) и уплотнили плагером.9 Апикальную заглушку в дистальном корне сформировали с помощью системы микро-апикального позиционирования (MAP System) и уплотнили ручным плагером до 8 мм (рис. 6a и 6b), оставив пространство для установки штифта в будущем.
Рис. 5. Введение силера в мезиальные каналы
Рис. 6a. Формирование заглушки из биокерамической
пасты BC putty с помощью системы микро-апикального
позиционирования (MAP System)
Рис. 6b. Заглушка корневого канала
из биокерамической пасты BC putty
Далее область по границе коронки тщательно очистили от остатков кариозных тканей и установили временную пломбу. Впоследствии направивший пациента врач восстановил зуб композитной реставрацией, чтобы сохранить функциональность на период отсутствия пациента. Контрольный осмотр через 18 мес после проведенного лечения показал полное заживление.
ОБСУЖДЕНИЕ
Повторное эндодонтическое лечение консервативным методом всегда пред-ставляет собой непростую задачу. Главная сложность состоит в рецидиве патологии и неудачном первичном лечении, а также в ятрогенных осложнениях, таких как поломка инструмента, перфорация или транспортация канала, затрудняющих повторное вмешательство.
В большинстве случаев из-за колонизации бактериями и старого обтурационно-го материала полость корневого канала сложно тщательно очистить и продезинфицировать.
В данном отчете о клиническом случае показано, как применение анатомических файлов при хемомеханической обработке системы корневых каналов предлагает чрезвычайно эффективное решение для тщательной очистки и дезинфекции.9,11
Обычно в подобных клинических случаях хемомеханическую обработку проводят за несколько посещений с введением антибактериальных препаратов внутриканально на периоды между приемами.11 В данном клиническом случае применен одномоментный подход. Кроме того, описанные в клиническом отчете анатомические инструменты обрабатывают неровные участки канала,13 обеспечивают более тщательную и эффективную очистку за меньшее время, без избыточного расширения канала и с соблюдением анатомии, что позволяет проводить лечение подобных случаев за один клинический визит.9,11
Благодаря гидрофильным свойствам биокерамических силеров, обтурация корневых каналов методом холодной гуттаперчи стала более простой и пред-сказуемой процедурой.12 Помимо этого, биокерамической пастой проще, чем MTA формировать апикальную заглушку, она лучше заполняет пространство канала и не требует сильного уплотнения.13 Консистенция пасты обеспечивает апикальный контроль, позволяя заполнять всю рабочую длину без риска вывести материал за апикальное отверстие.
В заключении отметим, что при повтор-ном эндодонтическом лечении даже сложных симптоматических клинических ситуаций, комбинированное применение анатомических файлов и биокерамиче-ских материалов для обтурации повышает клинический успех.
Литература
- Harty FJ, Parkins BJ, Wengraf AM. Success rate in root canal therapy. A retrospective study of con-ventional cases. Br Dent J 1970;128: 65–70.
- Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional root canal therapy – a five-year retrospective study. Int Endod J 1993; 26:321–333.
- Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA. Twenty years of endodontic success and failure. J Endod 1983;9:198–202.
- Siqueira Jr JF, Rôças IN, Ricucci D, Hülsmann M. Causes and management of post-treatment apical periodontitis. Br Dent J 2014;216 (6).
- Nair PNR. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15(6):348–81.
- Kvist T, Reit C. Results of endodontic retreatment: a randomized clinical study comparing surgical and nonsurgical procedures. J Endod 1995;25:814–817.
- Azim AA, Piasecki L, da Silva Neto UX, Cruz ATG, Azim KA. XP Shaper, A novel adaptive core rotary instrument: microcomputed tomographic analysis of its shaping abilities. J Endod 2017;43:1532–1538.
- Khyati K et al. In vitro comparative evaluation of efficiency of XP-endo shaper, XP-endo finisher, and XP-endo finisher-R files in terms of residual root filling material, preservation of root dentin, and time during retreatment procedures in oval canals – A cone-beam computed tomography analysis. J Conserv Dent 2020;23(2):145–151.
- Machado A G et al. Effects of preparation with the Self-Adjusting File, TRUShape and XP-endo Shaper systems, and a supplementary step with XP-endo Finisher R on filling material removal dur-ing retreatment of mandibular molar canals. Int Endod J 2019 May;52(5):709–715.
- Chybowski EA et al. Clinical outcome of non surgical rootcanal treatment using a single cone technique with Endosequence bioceramic sealer. A retrospective analysis. J Endod 2018;44(6)941–945.
- Bao P, Shen Y, Lin J, Haapasalo M. In Vitro Efficacy of XP-endo Finisher with 2 Different Protocols on Biofilm Removal from Apical Root Canals. J Endod 2017 43(2):321–325.
- Giacomino CM, Wealleans JA, Kuhn N, Diogenes A. Comparative Biocompatibility and Osteogenic Potential of Two Bioceramic Sealers. J Endod 2019 Jan;45(1):51–56.
- Torabiejad M, Parirokh M, Dummer PMH. Mineral trioxide aggregate and other bioactive end-odontic cements: an updated overview – part II: other clinical applications and complications. Int Endod J 2018;51(3):284–317.
Статья размещена в журнале DENTAL iQ 58 : 72-78
Резорбция корня зуба – это потеря твердых тканей зуба в результате физиологических или патологических процессов. Физиологическая резорбция корней молочных зубов – ожидаемое явление, в то время как резорбция корней постоянных зубов может привести к их потере.
В последние десятилетия в области эндодонтии появилось множество новых разработок. В частности, создание никель-титанового сплава MaxWire, который обладает двумя фундаментальными свойствами – суперэластичностью и памятью формы, позволило компании FKG Dentire LA представить инструменты нового поколения.
- Комментарии
Copyright 2024 © vallexm-stom. Все права защищены. Офис: Москва, ул.Ак.Варги, д.8,к.1. Склад: Москва, Кантемировская ул., 58 Посмотреть на карте |
