Клинический случай устранения внутренней резорбции в одно посещение с применением анатомических файлов и биокерамических материалов

Андреас Крокидис,
эндодонтист, клиническим инструктором по эндодонтии в Афинском университете,
член Европейского общества эндодонтии (ESE),
основатель и руководитель Греческой академии клинической стоматологии (Греция).

ВВЕДЕНИЕ

Резорбция корня зуба – это потеря твердых тканей зуба в результате физиологических или патологических процессов. Физиологическая резорбция корней молочных зубов – ожидаемое явление, в то время как резорбция корней постоянных зубов может привести к их потере. В зависимости от места возникновения выделяют внутреннюю (распространяется от пульпы) и наружную (начинается с периодонта) резорбцию корня. Наружную также классифицируют по причине возникновения, выделяя воспалительную, заместительную и цервикальную наружные резорбции.

Внутренняя резорбция корня (ВРК) представляет собой постепенное разрушение под действием остеокластов дентина внутренних стенок корневых каналов в апикальной и средней третях. На рентгенограмме отражается округлое неровное разряжение в области корневого канала, обычно диагностируется у резцов и моляров нижней челюсти. ВРК возникает в результате травмы или воспаления, а также при ортодонтическом лечении.

При ВРК разрушаются сначала минеральная, а затем органическая структуры зуба. Внутренняя воспалительная резорбция приводит к прогрессирующей потере дентина, при заместительной резорбции дентин корня зуба по структуре и твердости становятся похожим на кость или цемент. Внутренняя воспалительная резорбция может сопровождаться или не сопровождаться перфорацией корня.

На ранних стадиях, до появления перфорации, ВРК клинически протекает бессимптомно и обычно выявляется случайно при рутинном рентгенологическом обследовании. При воспалительном характере ВРК могут проявляться такие симптомы некроза пульпы, как отек, боль при надкусывании и флюктуация. Внутреннюю резорбцию диагностируют по рентгенограммам, на которых отчетливо отражается округло-овальное разряжение в области пульпы с плавными четко очерченными границами, отличающимися от анатомического контура корневого канала.

Рис. 1a-e. (а) – на рентгенограмме диагностировали внутреннюю резорбцию зубов 41 и 31; (b) – контрольная рентгенограмма в день обтурации канала; контрольное обследование пациента с рентгенологическим контролем провели через 3 мес (c), 6 мес (d) и 12 мес (e) после окончания эндодонтического лечения

Внутреннюю резорбцию можно диагностировать следующими методами: изменение цвета коронки зуба при визуальном осмотре, рентгенологическое обследование, КТ или КЛКТ диагностика, световая и электронная микроскопия.

В представленном клиническом случае показан протокол лечения внутренней резорбции корня зуба с предсказуемым клиническим исходом.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент 53 лет был направлен для обследования зуба 42 по причине глубокого периодонтального кармана. На рентгенограмме диагностировали внутреннюю резорбцию зубов 41 и 31 (рис. 1a). Пациент оказался музыкантом, профессионально играющим на трубе. Тест на витальность у всех зубов (42, 41 и 31) был положительным без признаков подвижности или болезненности при перкуссии. Небольшую подвижность (1 типа) выявили при глубоком зондировании периодонтального кармана, локализованного мезиально от зуба 42. Глубокий карман также зондировали с язычной стороны зуба 41, в этой области дентин был характерного для резорбции розового оттенка. Для определения степени распространения резорбции и составления плана лечения пациенту назначили КЛКТ-исследование данной области. Трехмерная визуализация показала серьезное повреждение зуба 42 с обширной областью резорбции в язычной проекции, фактически классифицируемой как 3Bp («3»: высота поражения простирается до средней трети корня, «B»: > 90–180º, «P»: указывает на вероятное эндодонтическое вовлечение). После тщательной оценки зуба по трем осям решили не проводить его лечение. Для остановки дальнейшего распространения внутренней резорбции принято решение об эндодонтической ревизии зуба 31. Симптомы отсутствуют, но на КЛКТ-исследовании визуализируется сообщение между областью резорбции и корневым каналом, что говорит о необходимости эндодонтического вмешательства (рис. 2). Провели оценку периодонта в области дистального кармана зуба 42. В окончательный план лечения также включили скейлинг дефекта корня зуба 42 и удаление зуба 41 до появления симптоматики. На период заживления и восстановления дефекта периодонта и восстановления костной ткани для последующей имплантации в области зуба 41 запланировано использование временного протеза с адгезивной фиксацией, изготовленного из коронковой части зуба 41.

Рис. 2. На КЛКТ-исследовании визуализируется сообщение
между областью резорбции и корневым каналом, что говорит о
необходимости эндодонтического вмешательства

Под местной анестезией 2 % р-ром лидокаина с адреналином 1:80 000 (Septanest) после изоляции зуба коффердамом раскрыли полость доступа к корневым каналам зуба 31. Для этого применяли турбинный наконечник и алмазный фиссурный бор (Diatech) с обильным охлаждением. Начальную обработку корневых каналов выполнили ручным К-файлом 10-го размера (MANI), «ковровую дорожку» сформировали файлом 10-го размера по ISO Race 10.04 (FKG Dentaire). Корневой канал препарировали инструментом XPEndo Shaper (FKG Dentaire) по методике одного файла, таким образом, после формирования «ковровой дорожки» файлом 10.04 для прохождения канала на рабочую длину (РД) XP-Endo Shaper вводили тремя плавными движениями со скоростью 1000 об/мин и торком 1 Н·см. После достижения рабочей длины проходимость канала проверили К-файлом 10-го размера. Для формирования канала и создания относительной анатомической конусности выполнили еще 15 движений инструментом XP-Endo Shaper. Хемомеханическое препарирование проводили с ирригацией 15 мл 5,25 % р-ра гипохлорита натрия. После хемомеханического препарирования ирригационные растворы «активировали» инструментом XP-Endo Finisher (FKG Dentaire) со скоростью 1000 об/мин и тор- ком 1 Н·см: два подхода по 30 секунд с 5,25 % р-ром гипохлорита натрия и 30 секунд с 17 % р-ром ЭДТА. XP-Endo Shaper – это анатомический файл, который подстраивается под форму и анатомию корневого канала, а не наоборот, поэтому после формирования канала замерили диаметр апикального отверстия, который соста- вил 35. Мы использовали гуттаперчевый штифт 35.04 (TotalFill BC Point Gutta-Percha, FKG Dentaire). Подготовленные корневые каналы высушили бумажными штифтами (TotalFill BC Point paper cone, FKG Dentaire). Мастер штифт с каплей жидкотекучего биокерамического материала TotalFil High flow (FKG Dentaire) ввели в канал и тер- моконденсировали на расстоянии 3 мм от верхушки. Так как область резорбции начинается на высоте 4 мм от верхушки, мастер-штифт ее не касается. Затем в канал ввели вторую каплю жидкотекучего материала TotalFill и заполнили оставше- еся пространство канала термопластичной гуттаперчей (TotalFill BC Pelllets Gutta- Percha, FKG Dentaire). Полость доступа герметизировали временным стеклоиономерным материалом (рис. 1b).

Контрольное обследование пациента с рентгенологическим контролем провели через 3, 6 и 12 мес после окончания эндодонтического лечения (рис. 1c-e). После проведения эндодонтического лечения и заживления периодонта удалили зуб 41, в области удаления установили временный мостовидный протез. Клиническое обследовании показало, что все зубы функциональны, отсутствует повышенная чувствительности на перкуссию и болезненность при пальпации десны. У зуба 31 отмечена нормальная физиологическая подвижность и глубина десневых карманов при зондировании (<3 мм). После восстановления костной ткани в область зуба 41 установили имплантат (рис. 1 и 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резорбция корня – одна из часто встречающихся проблем в эндодонтической практике. Раннее выявление и точный дифференциальный диагноз являются важными факторами, определяющими успешный клинический исход при лечении резорбции.

При диагностике важно отличать внутреннюю резорбцию от наружной. Правильно поставить диагноз помогают рентгенограммы и знание внутренней анатомии корня. С развитием технологий диагностический метод КЛКТ помогает в постановке диагноза и составлении эффективного плана лечения. КЛКТ может быть ценным помощником при диагностике, но это не значит, что данный метод с трехмерной визуализацией изображения нужен во всех клинических ситуациях. Как всегда, следует учитывать экономическую эффективность лечебно-диагностических средств, не говоря уже о минимизации .

Если зуб возможно восстановить с благоприятным прогнозом, то ревизия корневых каналов является предпочтительным планом лечения. Целью эндодонтического лечения является удаление витальных и некротизированных тканей для лизирования остеокластов с последующей дезинфекцией и герметизацией системы корневых каналов.11облучения пациента.

Сложность системы корневых каналов и затрудненный доступ к дефекту создают ряд технических препятствий для тщательной дезинфекции, поэтому в таких случаях для эффективного очищения канала от бактерий рекомендуется комбинировать хемомеханический подход с введением в канал антибактериальных препаратов. В данном клиническом случае в этом не было необходимости. В представленном клиническом случае применяли анатомические инструменты, которые позволяют эффективно обрабатывать неровные поверхности стенок канала 13 и добиваться лучшей дезинфекции за меньшее время. При этом важно, что сохраняется анатомия канала без его избыточного расширения и все лечение проводится в одно посещение.

Еще несколько лет назад в случаях дефектов с перфорацией резорбированную полость герметизировали материалами на основе силиката кальция, формирующими барьер из твердых тканей, на котором конденсировали обтурационный материал. В некоторых случаях, когда доступ к дефекту невозможен, рекомендуется хирургический подход, а при наличии обширного дефекта может быть показано удаление зуба. В настоящее время, благодаря появлению биокерамических силеров с гидрофильными свойствами, нет необходимости дифференцировать метод обтурации. Кроме того, применение данных материалов для обтурации облегчает устранение труднодоступных дефектов.

Резорбцию устранять сложно, но нужно отметить, что при правильной стратегии и планировании можно получить успешный и предсказуемый результат.

Литература

1. Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External Cervical Resorption: a review. J Endod 2009 May;35(5):616–25.
2. Fuks AB. Current concepts in vital primary pulp therapy. Eur J Paediatr Dent 2002 Sep;3:115–20.
3. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F. Internal root resorption: A review. J Endod 2010;36:1107–21.
4. Silveira FF, Nunes E, Soares JA, Ferreira CL, Rotstein I. Double “pink tooth” associated with extensive internal root resorption after orthodontic treatment: A case report. Dent Traumatol 2009;25:43–7.
5. Bhaskar SN. 10th ed. St. Louis: C. V. Mosby; 1986. Orban’s oral histology and embryology; pp. 206–8.
6. Fernandes M, de Ataide I, Wagle R. Tooth resorption part I-pathogenesis and case series of internal resorption. J Conserv Dent 2013;16:4–8.
7. Patel S, Dawood A, Wilson R, Horner K, Mannocci F. The detection and management of root resorption lesions using intraoral radiography and cone beam computed tomography — an in vivo investigation. Int Endod J 2009;42:831–8.
8. Estrela C, Bueno MR, De Alencar AH, Mattar R, Josй Valladares Neto, Azevedo BC, et al. Method to evaluate inflammatory root resorption by using cone beam computed tomography. J Endod 2009;35:1491–7.
9. Patel S.,Foschi F.,Mannocci F., Patel K. External cervical resorption: a three-dimensional classification. IEJ 2018;51:206–214.
10. AAE/AAOMR Joint position statement - Use of Cone Beam Computer Tomography in Endodontics. 2015 Oct;(4):508–512.
11. Rapidly progressive internal root resorption: a case report. Keinan D, Heling I, Stabholtz A, Moshonov J. Dent Traumatol 2008;24:546–549.
12. Internal root resorption: a review. Patel S, Ricucci D, Durak C, Tay F. J Endod 2010;36:1107–1121.
13. Bao P, Shen Y, Lin J, Haapasalo M. In Vitro Efficacy of XP-endo Finisher with 2 Different Protocols on Biofilm Removal from Apical Root Canals. J Endod 2017 43(2):321–325.
14. Giacomino CM, Wealleans JA, Kuhn N, Diogenes A. Comparative Biocompatibility and Osteogenic Potential of Two Bioceramic Sealers. J Endod 2019 Jan;45(1):51–56.

Статья размещена в журнале DENTAL iQ 57 : 64-79